英国レポートの輪読ゼミ 第2回（9/14）【後半】第4章6節までの発表とディスカッション
3章と4章6節までの発表とディスカッション
「イギリスのヘルスケアアートの英語の報告書をみんなで読もう」
第２回輪読ゼミ 2021年9月14日（火）19～21時 オンライン開催
3章と4章前半（6節まで）の発表とディスカッション
・阿部先生から前回の振り返りと最終回の予定についてお話
・事務局よりチャットと課題シートを使った感想や気づきの共有のお願い
・発表１：第3章3-1,3-2／吉見さん
・発表２：第3章3-3,3-4,3-5／宮坂さん
・発表３：第3章3-6／高野さん
・3章のディスカッション
※上記は前半の記事でご紹介しています。
・発表４：第4章4-1,4-2／嘉野さん
・発表５：第4章4-3,4-4,4-5／中野さん
・中野さんの発表に関連した小対話
・発表６：第4章4-6／松村さん
・本日のまとめ
・参加者の感想
輪読ゼミ第2回では、第3章の発表とディスカッションに続いて、第4章6節までの発表とディスカッションをしました。この記事では、後半の「第4章6節までの発表とディスカッション」などについて報告いたします。
前半の記事は、下記からお読みいただけます。
英国レポートの輪読ゼミ 第2回（9/14）前半、第3章の発表とディスカッション
https://healthcare-art.net/news/event/entry-222.html
発表４：第4章 政策、業務委託(嘱託)、資金調達の状況(目処) The Policy, Commissioning and Funding Landscape
4-1,4-2／嘉野さん
嘉野さん「この4章は、健康や社会的なケアに関するさまざまな課題に関連して、アートがもたらす有益な影響を探るにあたり、政策、委託、資金調達の背景を包括的に見ていく章になります」
「4.1 予防の重要性（An Emphasis on Prevention）の節では、国の行政機関や関連会議の中で、医療福祉・芸術の分野における著名な研究者や代表者によって発信された10個程度の、スライドにあるような事例が記されていました。」
「こういったことを通して本レポートでは、次のように予防の重要性を提唱しています。」
『Arts（広い意味での芸術への関わり）は
予防や早期改善への効果的な方法の一つである』
ということが真剣に受け止められ、
この（Artsを用いた予防対策の）戦略によって
（医療資源の）節約をすることで利益を得ると共に
（Artsが）人間的な医療サービスの一つとして用いられること
を私たちは提唱します。
４-2. 長期間の体調の管理（Management of Long-Term Conditions ）
「そして、長期間の体調管理として、国家予算の医療・社会福祉の内訳で70％を長期の健康障害が占めており、その内訳を区別する必要と、医療・社会福祉のケアのネットワークについての見直しが必要だとまとめられていました。
長期の体調管理の前提として、『健康』は、生活の目的ではなく日常生活の『資源』であり、ウェルビーイングをもたらすものだという位置づけがあります」
「国の健康保健省NHSから出された５カ年計画の中では、コミュニティが健康に影響を与える新しい時代が来ることが予見されており、具体的なサポートとしてセルフプログラムが行われ、Artsによる活動が慢性的・永続的な健康状態に特に重要であることがわかっているそうです。
その他の実施活動からも、創造的なグループ活動は、精神的な健康を助け、人々が自分の可能性を発揮するのに役立つとされています。
その上で、長期にわたる心身の健康状態の管理には人やコミュニティを中心としたケアが必要不可欠であり、Artsと『健康チャンピオン』と呼ばれる方がこういった活動をリードするだろうと期待されているようです。」
「このように、人とコミュニティを中心としたケアを進めるために、長期の疾患を持つ人々とサポートする専門家の関係構築を目的としたCo-Production（共同制作・ケア）という概念のもと、関係各位の対等な関係におけるパートナーシップを基礎に行うことが重要だということです。そしてArtsと健康の活動はどちらも『参加型』という性質を持つので、この流れやCo-Production（共同制作）に適していると書かれています。」
「こういった活動は、専門家とコミュニティメンバーによって、共同で行われるべきだといわれています。実際に行われた活動事例の調査報告説明会では次の報告がなされています。
サービスの設計と提供だけではなくて、芸術と健康に関する活動評価や、その評価指標自体Co-puroductionという共同制作を基本として進めるべく進められるべきじゃないか、と。
なぜならば、ケアサービスの改善に必要なユーザー視点から評価をより多く取り入れるためには、評価評定の作成時から共同制作の手法は役立つと言われていました。」
「最後にレポートを読んで感じたことについて。
まず長期における健康維持にアートのもたらす効果や担う役割がたくさんあるんだという記述に驚きました。
次に健康管理は資源だという捉え方。日本でも体が資本だとよく聞きますが、どうしても仕事や家族とかが落ち着いたタイミングでやろうとなる傾向が強いなと。同じように、アートの発動とかも何かが落ち着いたらとか後回しにしているように思いました。でもこのレポートを通して、健康を資源と本気で考える生き方に変わっていく必要性は確かにあるんじゃないかと。
そしてアートによる活動と健康管理がイコールになるように国自体がなっていくためには、どんな方法があるかと考えまして、予防接種やがん検診のようなかたちで芸術活動参加券的なものを配布するといいんじゃないかなと思いました。皆さんのお考えも聞いてみたいです。
話の中に出てきたCo-puroductionについては、実際の取り組む仕組みとか、必要な言葉のかけ方だとかを詳しく知りたいなと思いました。声を出せない人、声を出す必要性を感じてない人たちから、声をすくいあげていくことはとても難しいので、このレポートなどを通して学び取っていけたら嬉しいなと思いました」
発表５：第4章4-3,4-4,4-5／中野さん
嘉野さんの発表に続いて、中野さんに同じ4章の4-3から4-5節までご発表いただきました。
4-3 健康と社会的ケアにおけるコミッショニング（Commissioning in Health and Social Care）
中野さん「私の担当した節では、社会健康と社会的ケアにおけるコミッショニングということで、こんな団体が設立されました、こんな組織がありますと、延々と紹介されているような内容でした。
冒頭ではNHSが発表した「5年後の展望に関する次のステップ」が紹介されていて、次の2年間の優先事項として３つの項目がありました。
○緊急・救急医療のシステムをアップグレードすること。
○病院への流入と流出をより適切に制御することでプライマリーケアへのアクセス強化。
○癌やメンタルヘルスに関するサービスを改善。
このプライマリーケアとメンタルヘルスが後々、重要な関係性があるということが紐解かれていくことになります。
そしてレポートの文章だけでは分からない部分があったので、『Next Steps on the Five Year Forward View』で検索してみました。その中で、この一般開業医の予約へのアクセスを拡張と、心理療法とメンタルヘルスサービスの利用可能性を高めるということが書かれていました。一般開業医の予約へのアクセスを拡張の部分を読んで、何かイギリスではそれが難しいという日本とは違う状況があるのかなという印象を受けました。」
「次に、健康と社会的ケア法 （The Health and Social Care Act ）により設立された関連機関があり、その頭にヘルス＆ウェルビーイング委員会( series of health and wellbeing boards ＝HWBs)というものがあります。この委員会は、地域住民のニーズを満たすための最善の方法を計画するために、臨床家、専門家、政治家、地域社会のリーダーが一堂に会する場を提供するものです。
その委員会の下に臨床委員会（ clinical commissioning groups=CCGｓ）という210のグループあります。各グループに責任があり、病院での選択的治療やリハビリ、緊急・救急医療、マタニティサービス、精神衛生および学習障害サービスなど、NHSのサービスの大半を委託されています。
このグループがすごいなと思ったところは、各グループの自主性が記述されているところです。例えば、『共同戦略的ニーズ評価（JSNA）に基づく戦略を策定』をCCGが中心的役割を果たしている、と。つまり、末端の組織（=より当事者に近い組織）が柔軟に活動できる仕組みがつくられていると。」
「地域のニーズを満たすために『５年後の展望』では国のマネージャーに、各地域での柔軟な支払方法や規制の要件、メカニズムの適用を求めています。ですので、さきほど申し上げたような権限とか判断が任されていると。
その効果として、臨床委員会（CCGｓ）で、アートと健康に関するいくつかの取り組みは革新的な試みが行われました。
そして、STPという別の2016年に設立されたグループが各地にありまして、地域住民のニーズをどのように満たすのがを議論し、少数ではありますがアートを取り入れている計画があったそうです。この複数年計画は2年間ごとに見直しを行なうそうですが、本レポート執筆者の『実施段階ではすべてのSTPがアートを取り入れる余地がある。2年後の見直しで芸術の役割を再検討する良い機会となるだろう。』という希望的な記述がありました。このレポートが2017年発行で、発行時に始まったばかりの取組みで、今、コロナ禍となりどのようになっているか気になるところです。」
4.4 健康と社会的ケアの統合（Integration of Health and Social Care）
「2011年から英国では、政治において医療と社会的ケアの議論の動きが活発になってきていまして、スライドにあるような政府の動きが出てきました。
そして、アートをベースにしたコミュニティでの取り組み事例として、Staying Outという活動などが紹介され、芸術と健康のプロジェクトが病院の利用者数の減少の一助になることが期待されると書かれていました。」
「特別な教育を必要とする子どもや若者の支援として、2014年『子どもと家族に関する法律』では、自治体とCCGは特別な教育を必要とする子どもや若者の支援を行う義務があるとの概要が説明されました。また英国にはパーソナルバジェット（個人予算）というシステムがあり、それを利用してアートとかかわるようなコミュニティサービスが提供されたりしています。」
4-5 心身ともに健康であることの重要性（Parity of Esteem Between Physical and Mental Health）
「この節では、精神的な不調と身体疾患には関係があり、身体的な精神的なうつを引き起こすこと、その逆にストレスなど精神的な不調が身体疾患を引き起こすといった関連性があげられていました。
健康の精神的側面と身体的側面との密接な関係を出発点とする多くの芸術と健康のアプローチには、この相互関係の認識が大いに関係すると記述されていました。
この報告書では、アート＆ヘルスの精神を反映して、心の健康と身体的な健康を区別せず、健康とウェルビーイングという言葉を用いますという記述もこの節の最後にされていました。」
「それで、最後に私が思ったこと、今後のテーマとして考えていきたいことについて。
ヘルスケアアートを発展させるためには政治、地方自治体、その他の機関と連携も大事だということがわかりました。そのための土壌をこれから日本の場合は作っていかなければいけないなと、すごく難しい、個人ではどうにもならない課題があると感じました。
もう一つが、メンタルヘルスにおけるプライマリーケアに、ヘルスケアアートの可能性があると思いました。病院だけじゃなくて町の中とかでも活用していけるのではないでしょうか。
私からの発表は以上です。」
中野さんの発表に関連した小対話
中野さんの発表スライドの1枚目で、イギリスで「病院予約のアクセスを拡張する」計画に対して中野さんがひっかかりを感じたことを振り返り、阿部先生から日本とイギリスの病院へのかかり方の違いについて投げかけがあり、参加者の中でイギリス滞在経験のある古川さんと吉見さんにお話をうかがうなどしました。
古川さん「イギリスにはホームドクターという制度があり、緊急時でない限りはまずホームドクター、かかりつけ医が診察し、必要であれば病院につないでくれます。」
中野さん「日本のように病院を選んで行くのとはまた違う状況なのですね。」
古川さん「はい、全然違います。イギリスは医療費が無料ですべて保険でまかなっているので。」
阿部先生「レポートを読む際、何となく日本の病院のイメージのまま読んでしまいますが、イギリスと日本のシステムの違いがあるので、こうしてイギリス滞在経験のある方に補足いただけると、理解が深まりますね。」
吉見さん「イギリスの医療費が無料と聞くと、とても進んでいて充実したイメージを持たれるかもしれませんが、無料であるがゆえに財政的に厳しく、よく何かしらの問題がニュースになっていました。がんと診断されても手術まで何カ月も待たなくては行けなかったり、現場の医療スタッフのストライキが起きたりという状況を見て、大変だなという印象がありました。日本のように少し耳が痛ければ耳鼻科に行って、と気軽に専門医にアクセスできる状況ではないですね。」
長妻さん「私がイギリスの医療機関に見学に行ったことがあり、あまり深く知っているわけではないのですが、GPというかかりつけ医の制度の中で、かかりつけ医が健康管理ををして受け止めのところで頑張ろうとしていると医療者はおっしゃっていて、その頑張りがイギリスの医療制度の誇りだという説明を受け、私は充実した印象を持ちました。」
阿部先生「古川さん、何か補足があればお願いいたします。」
古川さん「帰国して医療の面では日本はすごく恵まれていると感じます。歯医者などNHSでかかると質が悪いことがあって、きちんとした治療を受けたい方は海外に行ったりするといった状況がありました。イギリスではこのヘルスケアアートの研究は進んでいるけれども、根本的な医療へのアクセスなどの部分では、もう少し努力が必要かもしれないと感じました。」
森口先生「私もイギリスに滞在経験があり、NHSが経済的に破綻しているというのは有名な話で、だからこそヘルスケアアートが盛んになっているという側面があるんですね。入院日数を減らすなど医療費を削減するために、アートワークショップを導入することもあります。」
阿部先生「ネットで探すとイギリスの医療システムについての日本語の文献もいろいろとありますので、そういったものを参考にしながらレポートを読んでいただけるといいですね。」
発表６：第4章4-6／松村さん
続いて、4章の最後の節を松村さんから発表いただきました。
4-6 芸術・健康・満足感のための政策（Policy For Arts, Health and Wellbeing ）
松村さん「私の担当した4章の6節は『芸術・健康・満足感のための政策』についてです。
2011年、政府間同士の枠組みの履行『No Health Without Mental Health』は、説明責任を果たし、地域が主導する医療提供への根本的な変化を告げ、独立系や第三セクターのプロバイダーを含む、メンタルヘルスに影響を与えるすべての組織を関与させたいという願望を表明しました。その過程で、メンタルヘルスを向上させる意味のある活動として、アートの役割に言及しています。
2007年、DH（英国保健省）は芸術と健康の促進におけるDHの役割についてのレビューを発表。『芸術と健康の見直し』のワーキンググループは以下のようにまとめました。」
①芸術と健康は、スタッフのサポートを含め、健康、医療提供、医療環境に不可欠であり、しっかりと認識されるべきだ。
②芸術と健康の取り組みは、健康に関する広範な優先分野において、測定可能な利益をもたらしており、政府の主要な取り組みに芸術省とNHSが貢献することができる。
③優れた実践例と充実したエビデンスベースがある。
④保健省は芸術と健康を促進、発展、支援することで芸術と健康が繁栄する環境を作る上で、重要な指導的役割を担っている。
⑤保健省は、芸術と健康の価値について明確な声明を出し、パートナーシップを構築し、他の主要な貢献者と協力して健康における芸術のための目論見書を発行する必要がある。
「先ほどのレビューの結果を受けて、ACE（アーツカウンシルイングランド）と共同で『芸術と健康のための目論見書』を作成。目論見書では、『芸術は、患者、サービス利用者、介護者、そして健康と芸術に携わる人々の生活、健康、福祉の向上に大きく貢献している』と繰り返し述べています。
2008年、ウォレス・コレクションで行われたアラン・ジョンソン保健省長官のスピーチでは、病院でのアートやデザイン、参加型アートなど、芸術の持つ治療的価値がしっかりと認識されました。
また、自尊心を高め、孤独を克服し、困難な状況を乗り越え、言葉が通じないときに自分自身を表現する手助けをするのがアートの役割だと指摘しました。
最後にちょっと残念な結果が書いてあり、このアラン・ジョンソンさんは別の職に就き、政治的な優先順位も変わり、この楽観的な瞬間は『遠い夢』のように感じられました。今にして思えば、2007-8年には、医療・福祉分野で芸術を広く取り入れるための条件が整っていなかった、ということです。現在、医療や社会福祉の現場で経験しているプレッシャーは革新的な解決策の模索を余儀なくされています。」
「この節の後半では、様々な国でどのような政策がとられているかが書かれています。北アイルランドやスウェーデン、フィンランド、ノルウェー、オーストラリアの政策がそれぞれスライドの方に明記されていますので、ご覧いただければと思います。」
「このような国際的な先例を踏まえて、このレポートの執筆者は、『芸術、健康、ウェルビーイングを推進するための国家戦略センター』の設立を提唱しています。
最後にそのセンターの職務権限についていろいろなことが書かれています。まとめとしては、トップダウンで設置するのではなく実務者が指導する方がより強く根をはり、目的に敵ったものになると考えているということで、その政府機関がセンターと密接に協力し、健康における芸術のための政府横断的な戦略を策定することも期待していると記述されております。
私の発表は以上です。なかなか自分の言葉でかみ砕いたり、深掘りまでできていなくてすみません。」
本日のまとめ
最後に阿部先生から今日のまとめをしていただきました。
阿部先生「松村さん、ありがとうございました。この節もいろいろな団体が出てきて難しい内容だったと思います。大変でしたよね。お疲れさまでした。
さて。この4章の前半の部分を振り返りますと、
嘉野さんからNHSの予算の7割が長期の健康障害に使われているのですから、まず予防が大事だよとお話いただきました。そして嘉野さんからは、『芸術活動参加券』みたいなものでもっと具体的に楽になるものがあるといいよね、という提案があり印象的でした。
次に、中野さんからは、国ではなく地元レベルでケアサービスを考えることがイギリスではできるという話があり、だから地元の実情にあったかたちでアートを取り入れることができるのだという話が印象でした。
先ほどの松村さんの発表からは、組織がいろいろとあり、組織同士の関係性も複雑なのだと感じました。そういったものを一度整理してもいいのかもしれません。
それで、今日のまとめになります。前半の３章の方での対話で、エビデンスや定量的なものでは測れないとする見方もある一方で、私は研究者なので、やはり研究費の獲得のためには数字を使って論理仕立てでいかないと、特に税金だと公平性の観点から、誰が見ても納得できるようなものにしなくてはいけない。その二つの立場をどう考えるとよいでしょうか。
後半の4章6節までの発表で、イギリスと日本の医療環境の違いがあるということ、バックグラウンドの違いを改めて認識しました。そういう基礎知識が分かっていると内容の理解もより進むので、予習というと大変ですが、いろいろ参考となる文献がありますのでよろしければお読みいただければと思います。」
参加者の感想
最後にまだご発言いただいていない方から、感想やご意見をお一人ずついただきました。
堀川さんからは「やはり心と体はつながっていて、それをどうすればエビデンスか何かで提示していけるのか」と第3回全体のまとめのようなご感想をいただきました。
永井さんからは「今日の話題でイギリスの医療制度への批判的なご意見もありましたが、NHSは全国民をカバーするものになっていますし、GPは広く全体をすくい上げる制度にはなっていると。イギリスの病院は国立のものが多けれど、日本は逆に民間の小さいクリニックが多く今のコロナのような状況に対応がしづらいという状況もあり、けしてイギリスの医療が劣っているというわけではないと私は思います。お金のある人はまた最先端の医療を受けられますし、ただ差が大きいという状況はあると」とのご意見もいただきました。
こうして、イギリスの医療やその制度についても、様々なバックグラウンドの方から多角的な視点でご意見をうかがい、輪読ゼミというスタイルのおもしろさを強く感じました。
そして事務局から次回の発表の担当割について相談をし、ワークシート（Googleフォーム）へ感想等の記入のお願いをして終了となりました。
